STMIK-AMIK Dumai Online

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA TRANSFER ONLINE STMIK DUMAI TAHUN AKADEMIS 2010/2011

 

Isi Data Anda Dengan Lengkap & Benar ke Dalam Formulir di Bawah Ini
Data Pribadi Calon Mahasiswa
Nama Lengkap	*
Tempat/Tanggal Lahir	/ TGL01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031    BLNJanuari FebruariMaret AprilMei JuniJuli Agustus September Oktober Nopember Desember    THN 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000 *
Jenis Kelamin	Laki-laki       Perempuan *
Agama	Islam Protestan Katholik Hindu Budha *
Alamat	*
Propinsi	PILIH PROPINSINANGGROE ACEH D. SUMATERA UTARASUMATERA BARAT RIAUJAMBISUMATERA SELATAN BENGKULULAMPUNGKEP. BANGKA BELITUNG BANTENDKI JAKARTAJAWA BARAT JAWA TENGAHD.I. YOGYAKARTAJAWA TIMUR BALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMUR GORONTALOSULAWESI UTARASULAWESI TENGAH SULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARA MALUKUMALUKU UTARAPAPUA *
Kode Pos
No. Telp/HP	*
Status Pekerjaan	Bekerja       Belum Bekerja*
Tempat Kerja	Jika sudah bekerja, sebutkan tempat bekerja.
Perguruan Tinggi Asal	*
Jurusan	*
Nomor Ijazah	Jika belum ada, isi tanda " - "
Nilai Rata-rata/IPK	Jika belum ada, isi dengan " 0 "
Propinsi PT	PILIH PROPINSINANGGROE ACEH D. SUMATERA UTARASUMATERA BARAT RIAUJAMBISUMATERA SELATAN BENGKULULAMPUNGKEP. BANGKA BELITUNG BANTENDKI JAKARTAJAWA BARAT JAWA TENGAHD.I. YOGYAKARTAJAWA TIMUR BALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMUR GORONTALOSULAWESI UTARASULAWESI TENGAH SULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARA MALUKUMALUKU UTARAPAPUA
Data Orang Tua/Wali
Nama Orang Tua	*
Alamat	*
Propinsi	PILIH PROPINSINANGGROE ACEH D. SUMATERA UTARASUMATERA BARAT RIAUJAMBISUMATERA SELATAN BENGKULULAMPUNGKEP. BANGKA BELITUNG BANTENDKI JAKARTAJAWA BARAT JAWA TENGAHD.I. YOGYAKARTAJAWA TIMUR BALINUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARATKALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TIMUR GORONTALOSULAWESI UTARASULAWESI TENGAH SULAWESI SELATANSULAWESI TENGGARA MALUKUMALUKU UTARAPAPUA *
Kode Pos
No. Telp/Hp	*
Pekerjaan	PNS TNI POLRI Wiraswasta Petani Dll *